การฝึกปฏิบัติงานการบริบาลทางเภสัชกรรมในสาขาโรคไต

ณ ประเทศสหรัฐอเมริกา

ภญ. ศยามล สุขขา

อาจารย์สาขาเภสัชกรรมคลินิก ภาควิชาเภสัชกรรม

คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

123456789101112

ผลัด 1 Academic rotation (16 มกราคม – 2 กุมภาพันธ์ 2561)

Preceptor: Jeff Cain, Med, PhD

เป็นผลัดที่อยู่ภายในคณะคณะเภสัชศาสตร์ โดยดิฉันมีโอกาสพูดคุย แลกเปลี่ยนข้อคิดเห็นจากอาจารย์ในคณะเภสัชศาสตร์ เข้าร่วมการเรียนการสอนของน.ศ.เภสัชศาสตร์ และอภิปรายหัวข้อเกี่ยวกับการเรียนการสอน/การจัดการศึกษากับ preceptor

กิจกรรมในการฝึกผลัดนี้ได้แก่

  1. Develop and discuss goals for the rotation
  2. Meet with Faculty from College of Pharmacy, University of Kentucky
    1. Associate Dean of Education: Frank Romanelli
    2. Director of Assessment: Leah Simpson
    3. Academic Coordinator: Danielle Wilson
    4. Experiential Director: Anne Policastri
    5. Director of Admissions: Jason Mitchell
    6. Director of Practice and Residency Advancement: Craig Martin
  3. Topic discussion with Dr. Cain
    1. Faculty positions
    2. Educations and curriculum models
    3. Academic publishing
    4. Student evaluations of teaching
  4. Attend the meeting
    1. Curriculum committee meetings
  5. Lead journal club discussion with the articles of my choices (3 articles)
    1. Cost-effectiveness of Using Standardized Patients to Assess Student-Pharmacist Communication Skills. (Chris Gillette, Robert B. Stanton, Nicole Rockich-Winston, Michael Rudolph, Glenn Anderson, Jr.,American Journal of Pharmaceutical Education 2017; 81 (10) Article 6120.)
    2. Dynamic Interplay of Pharmacy Learners during a Solid Organ Transplantation Learning Experience (Sin JH, Li H, Jandovitz N, King M, Tsapepas DS, Dynamic Interplay of Pharmacy Learners during a Solid Organ Transplantation Learning Experience. Journal of Pharmacy Practice 1-6, 2017, DOI: 10.1177/0897190017715392)
    3. Exercise as a Stress Coping Mechanism in a Pharmacy Student Population (Garber MC, Exercise as a Stress Coping Mechanism in a Pharmacy Student Population. American Journal of Pharmaceutical Education 2017; 81 (3) Article 50.)
  6. Attend journal club presentation of my co-worker
  7. Attend the interviews for PharmD student candidates
  8. Read the articles
    1. School is a game
    2. Creative thinking for innovation
  9. Rotation de-briefing and lunch
  10. Attend class of PharmD students
    1. Integrative class: Cardiology
    2. Social media in the workplace
    3. Independent student class

ผลัด 2 Internal medicine rotation (6 กุมภาพันธ์ – 2 มีนาคม 2561)

Preceptor: Dwayne Pierce, PharmD

ในผลัดนี้คล้ายกับการฝึกอายุรศาสตร์ในผู้ป่วยใน ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ rotation สำหรับน.ศ. เภสัชศาสตร์ PharmDและเภสัชกรประจำบ้าน (residents: PGY1/PGY2) โดยที่ UK hospital ได้มีระบบ Boost model ในการเยี่ยมผู้ป่วยอายุรกรรมที่หอผู้ป่วยซึ่งตอนนี้เริ่มพัฒนาใช้กับตึกใหม่ของ UK Health Care Hospital (Pavilon A) โดยจะแบ่งออกเป็น 13 ทีม ทีม academic3 ทีม และทีม oncology โดยในแต่ละทีมประกอบด้วย เภสัชกร (clinical pharmacist/resident PGY1/PGY2)และ น.ศ. PharmDเมื่ออยู่ rotation ในปีสุดท้าย, physician และ clinical manager (พยาบาล) ซึ่งในอาทิตย์แรกดิฉันได้มีโอกาสเข้าร่วมทีม MT5 ทุกเช้าจะเริ่มทำการปรินท์ข้อมูลคนไข้ล่าสุด (ผ่านระบบโปรแกรมของโรงพยาบาล :SCM program) และในขณะราวน์ เภสัชกรสามารถรับคำสั่งการเปลี่ยนแปลงการรักษาจากแพทย์ได้เลย

นอกจากนี้ดิฉันยังได้เข้าร่วมกับ CKD service ซึ่งจะมีขึ้นสัปดาห์ละครั้ง โดยมีเภสัชกรประจำservice 1 คน ในตอนเช้าจะทำการทบทวนเรื่องประวัติรายการยาล่าสุด และโทรสอบถามจาก retail pharmacy/primary center ที่ผู้ป่วยไปรับยา (preceptor: Abby Hines)

ในทุกวันศุกร์เวลา 12:00 น. ดิฉันได้เข้าร่วม UK Pharmacy Grand rounds ซึ่งจัดขึ้นที่ College of Pharmacy, UKและ preceptor ที่ช่วยดูแลอีก 1 ท่านคือ Katy Allen, PGY1 resident ที่ราวน์ด้วย Taylor Hunt

Role of Hospital Pharmacists
1. Order คำสั่งเจาะวัดระดับยาในเลือด โดยในร.พ. ได้ทำ guideline สำหรับการเจาะวัดระดับยาที่เป็น narrow therapeutic range และการเขียน documents จะมีรูปแบบที่กำหนดให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถปฏิบัติตามได้เลย
2. การส่งต่อข้อมูลให้เภสัชกรแต่ละคน โดยเฉพาะเภสัชกรในช่วงวันหยุด จะมีการ share file ใน excel และลงในระบบ intranet ของโรงพยาบาล ผู้ที่มีรหัสผ่านของทางเภสัชกรรมเท่านั้นที่จะสามารถเข้าถึงข้อมูลนี้ได้
3. Central pharmacistsเป็นเภสัชกรส่วนกลางที่ประสานงานของโรงพยาบาล โดย UK Hospital มีประจำประมาณ 4 คน โดยจะมีหน้าที่ประสานงาน ให้ข้อมูล product availability ในโรงพยาบาล หรือทำการ verify orderจากวอร์ด
4. ติดตาม medication reconciliation รวมถึงการตามข้อมูล home medication สำหรับผู้ป่วยใหม่
5. Discharge counselling หากมีการจำหน่ายผู้ป่วยจากวอร์ด ผู้ป่วยจะได้รับยาบนวอร์ด แต่หากผู้ป่วยถูกส่งไปยังหน่วย rehabitationยาจะถูกส่งไปที่หน่วย rehabitationแทน
6. เภสัชกรสามารถ pre-order การให้ยาเพื่อรักษา electrolyte imbalance ซึ่งรวมทั้งชื่อยา รูปแบบยา ความแรง รูปแบบการรักษา และระยะเวลาในการให้ยา รวมถึงยาแก้ปวด โดยทั้งนี้เภสัชกรจะลงข้อมูลลงในระบบ SCMแล้วแพทย์ของไข้จะเป็นผู้final approval อีกครั้งหนึ่ง
7. Academic team จะเป็นทีมการเรียนการสอน โดยก่อนราวน์จะมีการอภิปรายเคสผู้ป่วยระหว่างแพทย์ เภสัชกรม พยาบาล และ case manager ในการราวน์ทีมจะประกอบไปด้วย แพทย์ (attendingstaff), residents, physician residents, pharmacist residents, และ เภสัชกร โดยรูปแบบการราวน์จะเน้นกระบวนการเรียนการสอนเป็นหลัก

ผลัด 3 Inpatient kidney transplantation (6 กุมภาพันธ์ –13 เมษายน 2561)

Preceptor: TrisAnnRendulic, PharmD

ในผลัดนี้ดิฉันได้เห็นบทบาทการทำงานที่หลากหลายของเภสัชกรสาขาผู้ปลูกถ่ายอวัยวะ โดยผลัดที่ดิฉันฝึกคือ abdominal transplant: liver/kidney/pancreasซึ่งดูแลผู้ป่วยใหม่ที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ ผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะและผู้ป่วยอายุรกรรมที่มีโรคตับเป็นหลัก ในตอนเช้าจะทำการทบทวนข้อมูลผู้ป่วย และคุยเคสเวลา 9:00 น. กับ preceptor ประจำแหล่งฝึก ร่วมกับ residents (PGY2: solid organ transplant) และในบางครั้งมี น.ศ. elective PharmDมาร่วมการอภิปรายเคส จากนั้นจะเริ่มการราวน์กับทีมบุคลากรทางการแพทย์ในสาขาผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ ในเวลา9:30 น.โดยในทีมจะประกอบด้วย แพทย์ attending staff, แพทย์ resident surgeon ปี 1-3, เภสัชกร (transplant pharmacist/PGY2 resident), นักโภชนาการ, นักสังคมสงเคราะห์,case manager, พยาบาล, transplant coordinator โดยรูปแบบของการราวน์ทีมสหสาขาวิชาชีพจะเป็น table rounds

นอกจากนี้ preceptor ยังได้กำหนดหัวข้อสำหรับดิฉัน เพื่อทำการอภิปราย โดยเนื้อหาหลักจะเป็นการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่าง UK hospital กับประเทศไทย โดยหัวข้อที่ทำการอภิปรายได้แก่ elective teaching (liver and kidney transplantation) สำหรับน.ศ. PharmD (TrisAnnRendulic), maintenance immunosuppression (Kimberly Trobaugh), induction immunosuppression (TrisAnnRendulinc), Journal club with Veloxis MSL, Transplant infectious disease (Kyle Dawson), Pancreas transplant/Islet cell transplant (PGY2: Ryan Winstead, TrisAnnRendulic), transplant comorbidities (Kimberly Trobaugh), rejection/pharmacy residency and transplant pharmacist’s role (TrisAnnRendulic)

ดิฉันยังได้ร่วมทำงานวิจัยปัจจัยของการเกิดการปฏิเสธอวัยวะในผู้ป่วยปลูกถ่ายไต จาก UK hospital โดยดำเนินงานวิจัยในช่วงที่อยู่ในระหว่างการฝึกปฏิบัติงาน transplant rotation

Role of Transplant Pharmacists

  1. Medication education การให้ข้อมูลผู้ป่วยเรื่องการปลูกถ่ายอวัยวะ ในช่วงระหว่างผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล และก่อนจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน
  2. Medication optimization
    1. Medication reconciliation
    2. การปรับขนาดยาตามการทำงานของไต (เช่น anti-infectives, ganciclovir, valganciclovir, entecavia)
    3. การเสนอการปรับเปลี่ยนยาตามสภาวะของผู้ป่วย เช่น เปลี่ยนยาจาก Bactrim เป็น Dapsoneในช่วงที่ผู้ป่วยมีภาวะ AKI
    4. การเสนอยาทางเลือกในผู้ป่วยที่มีการแพ้ยา
    5. การให้ ATB for surgical prevention
    6. การเสนอการให้ PPI/H2 blockers prophylaxis
    7. การเริ่มการให้ยาเพื่อ DVT prophylaxis/การปรับขนาดยาตามน้ำหนักตัวผู้ป่วย/การปรับยาตามการทำงานของไต
    8. เสนอเวลาหยุด/เริ่มยา anti-thrombotic therapyในผู้ป่วยที่ต้องทำหัตถการ/ผ่าตัด
    9. การเสนอเปลี่ยนรูปแบบยาจาก IV to oral หรือ oral to IV และมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือก anti-infectivesในโรคติดเชื้อชนิดต่างๆ
    10. การกำหนดระยะเวลาการให้ anti-infectives
    11. การปรับยาลดความดัน ตามรูปแบบความดันโลหิตในแต่ละวัน ร่วมกับ home medication ที่ผู้ป่วยเคยได้
    12. การเสนอแนะวิธีการแก้ไขหากผู้ป่วยมีอาการข้างเคียงจากยา เช่น leukopenia จาก MMF(ปรับลดขนาดยา/เปลี่ยน formulation ยา)
    13. Therapeutic drug monitoring เช่นการทำ TDM ในยา vancomycin, aminoglycosides, warfarin/heparin (anti-coagulant stewardship), immunosuppressants (cyclosporine, tacrolimus)
    14. การเสนอแนะการแก้ไขปัญหา electrolyte imbalances
    15. การ resume ยาโรคประจำตัวเดิมในผู้ป่วยที่ stable แล้ว
  • Medication access เป็นระบบการจัดการเรื่องยาล่วงหน้าที่เกี่ยวข้องกับสิทธิการรักษาของผู้ป่วย ในยาที่มีค่าใช้จ่ายสูง ทำให้สามารถจำหน่ายผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว เมื่อผู้ป่วยอยู่ในสภาวะที่พร้อมจำหน่าย
    • Prior authorization (PA Pod)
    • High copay (social work)
  • Other professionals
    • Teaching / precepting
      • Students on rotation(residents: PGY2 ส่วน PGY1 มีเฉพาะผลัด outpatient transplant)และ elective students (short course)
      • Voluntary, unspoken expectation
      • Benefitàprofession trips partially covered
      • Didactic lecture at College of Pharmacy
        • Urology (2 hours)
        • Gastrointestinal (2 hours)
        • Elective students (for whole semester)

*for transplant pharmacists who are adjunct faculty position

  • Research
    • Unspoken expectation
    • Always in conjunction with learner

Transplant pharmacistsสามารถเป็น principle investigator และมีการทำงานร่วมกับแพทย์, product manager, etc.

  • Protocol developmentเช่นการกำหนดขนาดยากดภูมิคุ้มกันที่เหมาะสม ซึ่งส่วนหนึ่งได้มาจากการศึกษาจากผู้ป่วยใน center
  • Transplant listing meetingsซึ่งจะเป็นการประเมินผู้ที่จะให้อวัยวะ (living potential donor) และผู้รับบริจาคอวัยวะ (waiting lists) โดยจะมีขึ้นทุกๆ วันอังคาร และพุธ เวลา 8:00 น.

Role of Transplant Pharmacist Coordinator

  • Payroll
  • Hire
  • Coordinate meetings
  • Meet with various other groups
  • Troubleshoot high profile issues
  • Scheduling
  • HR issues (sick, baby, etc.)

ผลัด 4 Medical Intensive care unit (1 พฤษภาคม – 15 พฤษภาคม 2561)
Preceptor: Melissa Thompson-Bastin, PharmD., Lauren Kane, PharmD.


Conference meeting at College of Pharmacy, UK ทุกวันศุกร์


Topic discussion ของ PharmD students/International observer/preceptors ในผลัด Medical Intensive Care Unit (MICU)


Topic discussion ของ PharmD students/International observer/preceptors ในผลัด Medical Intensive Care Unit (MICU)

ผลัด 5Internal Medicine(16 พฤษภาคม– 1 มิถุนายน2561)
Preceptor: Dwayne Pierce, PharmD.
ในผลัดนี้ดิฉันได้มีโอกาสเป็น observer ที่หน่วยงานอื่นๆ ได้แก่ Infectious consultant team (preceptor: Sarah E.Cotner, PharmD.) Hematology/Oncology (preceptors: Stephanie Sutphin, Kelley L. Raterman) และ nutrition (preceptor: Barbara Magnuson Woodward, PharmD, CNSC)


ทางเข้าตึก Markey Cancer Center, UK HealthCare, UK


Case discussion ของ PharmD students/international observer/preceptor ผลัด nutrition


preceptor ผลัด nutrition:Barbara Magnuson Woodward, PharmD, CNSC