รายงานผลการฝึกอบรมระยะสั้นด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยโรคหัวใจ
ณ University of Arizona ประเทศสหรัฐอเมริกา
ระหว่างวันที่ 2 ตุลาคม – 29 ธันวาคม 2560
โดยได้รับทุนสนับสนุนจากมูลนิธิอาจารย์เกษม ปังศรีวงศ์
ผศ.ภก.ธีระพงษ์ ศรีศิลป์ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคาม
บทสรุปสำหรับผู้บริหาร
ผศ.ภก.ธีระพงษ์ ศรีศิลป์ เข้ารับการฝึกอบรมระยะสั้นการบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยโรคหัวใจ ณ University of Arizona ประเทศสหรัฐอเมริกา โดยออกเดินทางจากประเทศไทยเมื่อวันที่ 27 กันยายน 2560 และเดินทางกลับถึงประเทศไทยเมื่อวันที่ 31 มกราคม 2560ในช่วง 2 เดือนแรกของการฝึกอบรม อาจารย์ผู้รับฝึกคือ Prof.Dr. Michael D. Katz ได้มอบหมายให้เข้าร่วมกิจกรรมของเภสัชกรประจาบ้านซึ่งมาฝึกอบรมความเชี่ยวชาญในสาขาต่างๆ (pharmacy resident) ได้แก่ กิจกรรมการนาเสนอการศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์ (continuing education) และโปรแกรมการเป็นครูทางเภสัชศาสตร์ (pharmacy resident scholar in teaching and learning) รวมถึงเรียนรู้การบริหารจัดการหลักสูตรเภสัชกรประจาบ้าน ได้แก่ การปฏิบัติตามมาตรฐานของสมาคมเภสัชกรระบบสุขภาพแห่งสหรัฐอเมริกา(American Society of Health System Pharmacist) ซึ่งประกอบด้วยการจัดเตรียมระบบการฝึกอบรมและการประเมินต่างๆ อันจะเป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาหลักสูตรเภสัชกรประจาบ้านในประเทศไทย
ในเดือนที่ 3 ของการฝึกอบรม ได้เข้าร่วมกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยบนหอผู้ป่วยร่วมกับทีมแพทย์และเภสัชกร โดยเป็นทีมด้านอายุรกรรม (internal medicine) ซึ่งนอกจากจะได้ฝึกอบรมการบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยโรคหัวใจแล้ว ยังมีโรคติดเชื้อ และโรคเรื้อรังอื่นๆร่วมด้วย นอกจากนี้ยังมีโอกาสได้แลกเปลี่ยนความรู้และให้คาแนะนาแก่ทีมการรักษาในบางประเด็น นับเป็นประสบการณ์ที่มีค่าที่ได้เห็นรูปแบบการรักษาผู้ป่วยตามมาตรฐานขั้นสูง ซึ่งสามารถนาความรู้และประสบการณ์เหล่านี้มาถ่ายทอดและประยุกต์ใช้ในการเรียนการสอนด้านเภสัชกรรมคลินิกในสาขาเฉพาะทางของประเทศไทยต่อไป
หลักการและเหตุผล
เนื่องด้วยคณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหาสารคามมีการจัดการเรียนการสอนในหลักสูตรเภสัชศาสตรบัณฑิต สาขาการบริบาลทางเภสัชกรรม และหลักสูตรเภสัชศาสตรมหาบัณฑิต สาขาเภสัชกรรมคลินิก และมีแผนเปิดหลักสูตรฝึกอบรมผู้มีความรู้ความชานาญในการประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม สาขาเภสัชบาบัด ซึ่งมุ่งเน้นทักษะการค้นหา ป้องกัน และแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวกับยา ดังนั้นเพื่อเพิ่มพูนทักษะและความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านของอาจารย์ในกลุ่มวิชาเภสัชกรรมคลินิก โดยเฉพาะการบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยโรคหัวใจ จึงได้จัดโครงการฝึกปฏิบัติงานการบริบาลทางเภสัชกรรมเฉพาะด้านขึ้น เพื่อประโยชน์ในการพัฒนารูปแบบการจัดการเรียนการสอนที่มีประสิทธิภาพต่อไป
การฝึกปฏิบัติงานด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเฉพาะด้านนี้ กาหนดระยะเวลา 6 เดือน สาหรับอาจารย์ผู้สอบผ่าน Board Certified Pharmacotherapy Specialist (BCPS) ของประเทศสหรัฐอเมริกา โดยกาหนดระยะเวลา 3 เดือน สาหรับการฝึกอบรมในประเทศ และอีก 3 เดือน สาหรับการฝึกอบรม ณ ต่างประเทศ
โดยในปี พ.ศ. 2560 นี้ มีอาจารย์ผู้เข้าร่วมโครงการ 1 คน คือ ผศ.ภก.ธีระพงษ์ ศรีศิลป์ ซึ่งสอบผ่าน BCPS เมื่อเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2558 และได้เข้ารับการฝึกอบรมความเชี่ยวชาญการบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยโรคหัวใจ ณ หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ระหว่างเดือน ตุลาคม-ธันวาคม พ.ศ. 2558
วัตถุประสงค์ของโครงการ
2.1 เพื่อให้มีการฝึกทักษะความเชี่ยวชาญด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเฉพาะทางของอาจารย์กลุ่มวิชาเภสัชกรรมคลินิก
2.2 เพื่อเตรียมความพร้อมสาหรับการสอบอนุมัติบัตรผู้มีความรู้ความชานาญด้านการประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมของสภาเภสัชกรรม
2.3 เพื่อให้อาจารย์สามารถนาความรู้และความชานาญมาพัฒนาหลักสูตรเภสัชศาสตรบัณฑิต หลักสูตรการฝึกอบรมระยะสั้น และหลักสูตรการฝึกอบรมผู้มีความรู้ความชานาญด้านการประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม สาขาเภสัชบาบัด ในอนาคต
ขั้นเตรียมการฝึกอบรม
ในการประชุมความร่วมมือด้านการศึกษาทางเภสัชศาสตร์ระหว่างประเทศไทยและประเทศสหรัฐอเมริกา ประจาปี พ.ศ. 2559 (U.S.-Thai Consortium 2016) ซึ่งจัดขึ้นที่จังหวัดขอนแก่น ประเทศไทย ได้มีการพูดคุยกับ Prof. Michael Katz ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญรับเชิญในการประชุมสร้างความร่วมมือด้านการศึกษาทางเภสัชศาสตร์ในภูมิภาคอาเซียน (โดยงานประชุมนี้ ผศ.ภก.ธีระพงษ์ ได้ร่วมเป็นผู้ดาเนินรายการกับ Prof. Katz) หลังจากการประชุมจึงได้มีการพูดคุยขอความอนุเคราะห์ในการรับฝึกอบรมระยะสั้น โดย ผศ.
ดร.ภญ.พยอม สุขเอนกนันท์ รองคณบดีฝ่ายวิเทศสัมพันธ์ และ ผศ.ดร.ภญ.จันทร์ทิพย์ กาญจนศิลป์ คณบดี ซึ่ง Prof.Katz ได้ตอบรับและให้วางแผนดาเนินการเรื่องเวลาและการจัดการต่างๆต่อไป
หลังจากการประสานงานและตกลงระยะเวลาที่เหมาะสมแล้ว ทาง Prof. Michael Katz จึงได้ส่งหนังสือตอบรับมาอย่างเป็นทางการ และ ผศ.ภก.ธีระพงษ์ ได้ดาเนินการยื่นขอวีซ่า แล้วทาการขออนุมัติลาฝึกอบรมระยะสั้นและทาสัญญาการลาฝึกอมรมกับกองการเจ้าหน้าที่ สานักงานอธิการบดี มหาวิทยาลัยมหาสารคาม ซึ่งอธิการบดีได้ลงนามอนุมัติให้ลาฝึกอบรมระหว่างวันที่ 27 กันยายน 2560 – 4 มกราคม 2561
กิจกรรมการฝึกอบรม
1.การศึกษาดูงานการจัดการเรียนการสอนเภสัชกรประจาบ้าน
การฝึกอบรมในระยะแรกเป็นการศึกษาดูงานการจัดการเรียนการสอนเภสัชกรประจาบ้าน (pharmacy resident) ของ College of Pharmacy, University of Arizona ซึ่งเป็นการศึกษาเทียบเท่าระดับหลังปริญญาเอก (post doctorate degree) โดยเภสัชกรที่จะเข้ารับการฝึกอบรม จะต้องสาเร็จการศึกษาระดับ Doctor of Pharmacy (ซึ่งเป็น doctorate degree) มาก่อน และการฝึกอบรมจะมีกาหนด 1-2 ปี
โดยในปีที่ 1 (post graduate year 1; PGY1) จะเป็นการฝึกอบรมด้านเภสัชกรรมปฏิบัติ (pharmacy practice) โดยเภสัชกรจะได้ปฏิบัติงานร่วมกับแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยทั้งหมด 12 รูปแบบการฝึก (12 rotations) โดยมีกาหนดที่ละ 1 เดือน ตามความเชี่ยวชาญสาขาต่างๆ เช่น ด้านโรคหัวใจ โรคติดเชื้อ ผู้ป่วยวิกฤติ ผู้ป่วยจิตเวช โรคมะเร็ง เป็นต้น
เมื่อสาเร็จการฝึกอบรมในปีที่ 1 เภสัชกรประจาบ้านสามารถยื่นสอบ Board Certified Pharmacotherapy Specialist (BCPS) ได้
การฝึกอบรมในปีที่ 2 จะเป็นการฝึกอบรมความเชี่ยวชาญเฉพาะทางในโรคต่างๆ เช่น โรคอายุรกรรม (internal medicine) โรคติดเชื้อ โรคมะเร็ง เป็นต้น
ในช่วงที่เข้ารับการฝึกอบรม ผศ.ธีระพงษ์ ได้เข้าร่วมกิจกรรมต่างๆดังนี้
1) กิจกรรมการนาเสนอการศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์ (Continuing Pharmacy Education) โดยเภสัชกรประจาบ้านแต่ละคนจะได้รับมอบหมายให้ไปศึกษาค้นคว้าข้อมูลแนวทางการรักษาโรคหรือภาวะต่างๆ แล้วมานาเสนอให้เภสัชกรประจาบ้านคนอื่นๆรวมถึงเภสัชกรประจาโรงพยาบาลฟังเพื่อเป็นการเพิ่มพูนความรู้ และจะต้องมีการจัดสอบท้ายการนาเสนอเพื่อเก็บคะแนนสาหรับการเก็บหน่วยกิตการศึกษาต่อเนื่องซึ่งจะใช้นับสาหรับการต่ออายุใบประกอบวิชาชีพต่อไป การนาเสนอนี้ จะจัดขึ้นทุกบ่ายวันพุธ
2) กิจกรรมสอนทักษะการเป็นครู (Pharmacy Resident Scholars in Teaching and Learning program; PRSTL) มีเป้าหมายเพื่อให้เภสัชกรประจาบ้านมีทักษะในการสอน เนื่องจากเมื่อเสร็จสิ้นการฝึกอบรมแล้ว เภสัชกรประจาบ้านมักมีบทบาทเป็นอาจารย์ในมหาวิทยาลัย หรือเป็นผู้ให้การฝึกอบรม (preceptor) แก่เภสัชกรประจาบ้านรุ่นต่อๆไป กิจกรรมคือ จะมีอาจารย์ผู้เชี่ยวชาญในทักษะการสอนแบบต่างๆมาบรรยาย เช่น ทักษะการสะท้อนผู้ฝึกอบรม (feed back skills) การจัดชั้นเรียนแบบกลับด้าน (flipped classroom) การออกข้อสอบและการประเมินผล เป็นต้น โดยกิจกรรมนี้จะจัดทุกบ่ายวันพุธเช่นกัน
3) กิจกรรมเรียนรู้การทางานการบริหารจัดการหลักสูตรฝึกอบรมเภสัชกรประจาบ้าน โดย Prof.Katz เป็น residency program director ได้พาเรียนรู้บทบาทการบริหารจัดการโปรแกรม ซึ่งต้องดาเนินงานภายใต้มาตรฐานของสมาคมเภสัชกรระบบสุขภาพแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา(American Society of Health-system Pharmacist; ASHP) ซึ่งเป็นองค์กรที่ทาหน้าที่รับรองคุณภาพของการฝึกอบรมเภสัชกรประจาบ้านของแต่ละมหาวิทยาลัย โดยทั่วไปแล้วจะมีการตรวจรับรองคุณภาพของโปรแกรมทุกๆ 6 ปี ซึ่งขณะที่ ผศ.ธีระพงษ์ เข้าร่วมการฝึกอบรมนี้ เป็นช่วงที่ ASHP เข้ามาตรวจรับรองคุณภาพของการฝึกอบรมของ University of Arizona พอดี จึงได้เห็นการเตรียมการต่างๆ ตลอดจนเห็นการสรุปข้อแนะนาเพื่อการพัฒนาสาหรับโปรแกรมด้วย
นอกจากนี้ยังได้เรียนรู้การประเมินเภสัชกรประจาบ้านสาหรับแต่ละ rotation ด้วย ซึ่งจะเป็นการประเมินแบบ online ทั้งหมด มีทั้งให้เภสัชกรประจาบ้านประเมินตนเอง ให้เภสัชกรผู้ฝึก (preceptors) เป็นผู้ประเมิน และให้ program director เป็นผู้ประเมิน โดยเภสัชกรประจาบ้าน จะต้องมีสมรรถนะ (competencies) ครบตามมาตรฐานของ ASHP ถึงจะผ่านการประเมิน และจะ
ไม่มีการสอบข้อเขียนเพื่อประเมิน เนื่องจากเป็นการฝึกปฏิบัติ การประเมินจะได้จากการสังเกตการณ์เท่านั้น และจะต้องมีการสะท้อนข้อบกพร่อง เพื่อให้เกิดการพัฒนาต่อไป
2.กิจกรรมฝึกปฏิบัติงานบนหอผู้ป่วย
เดือนที่ 3 ของการฝึกอบรม ผศ.ธีระพงษ์ ได้เข้าร่วมการฝึกปฏิบัติงานกับ PGY2 resident ด้าน internal medicine ในโรงพยาบาลประจามหาวิทยาลัย คือ Banner University Medical Center Tucson ซึ่งเป็นโรงเรียนแพทย์ขนาด 487 เตียง มีแพทย์เข้ารับการฝึกอบรมความเชี่ยวชาญเฉพาะทางประมาณ 600 คน มีเภสัชกรเข้าอบรมความเชี่ยวชาญประมาณ 20 คน
การทางานของเภสัชกรในโรงพยาบาลจะแบ่งเป็นเภสัชกรที่ทาหน้าที่จัดเตรียมยาที่หน่วยเภสัชกรรม (pharmacy unit) และเภสัชกรที่อยู่ประจาหอผู้ป่วย (clinical pharmacists) โดยเภสัชกรที่อยู่ประจาหอผู้ป่วยจะทาหน้าที่รับผิดชอบดูแลการสั่งใช้ยาของผู้ป่วยร่วมกับแพทย์ มีการค้นหา ป้องกัน และแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวกับยา ตลอดจนมีการให้ความรู้ ให้คาแนะนาการใช้ยาเทคนิคพิเศษต่างๆแก่ผู้ป่วยด้วย
กิจกรรมการฝึกอบรมประจำวัน
ภาคเช้า ดูข้อมูลผู้ป่วยจากระบบคอมพิวเตอร์ที่ residency office โดยมีผู้ป่วยที่ต้องรับผิดชอบจานวน 14-16 คนต่อวัน (ผู้ควบคุมการฝึกคือ Ms. Ivana Bogdanich ซึ่งเป็น PGY2 resident) จากนั้นทาการตรวจเยี่ยมผู้ป่วยร่วมกับทีมแพทย์ (ในทีมประกอบด้วย อาจารย์แพทย์ 1 คน แพทย์ PGY2 resident 1 คน แพทย์ PGY1 resident 1 คน นักศึกษาแพทย์ชั้นปีสุดท้าย 1 คน และเภสัชกร 1 คน) โดยแพทย์จะเป็นผู้เวียนไปตรวจผู้ป่วยซึ่งนอนอยู่ตามวอร์ดต่างๆ ซึ่งในหอผู้ป่วยจะมีคอมพิวเตอร์อยู่ทุกห้องรวมถึงตามโถงทางเดิน โดยสามารถเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยได้ทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็น บันทึกอาการ ผลการตรวจร่างกาย ผลการตรวนทางห้องปฏิบัติการ อุณหภูมิ อัตราการเต้นของหัวใจ ภาพรังสีปอด ฯลฯ ตลอดจนยาที่ใช้รักษา ซึ่งแพทย์จะสามารถสั่งยาสาหรับผู้ป่วยได้เลย และเภสัชกรก็สามารถเปลี่ยนแปลงคาสั่งใช้ยาได้อีกด้วยเช่นกัน โดยจะมีระบบตรวจสอบกันและกันเนื่องจากทุกคนจะมีรหัสผ่านในการเข้าไปทารายการ
ภาคบ่าย จะเป็นการรายงานความคืบหน้าของการรักษาผู้ป่วยแก่เภสัชกรประจาหอผู้ป่วย และอภิปรายทางเลือกที่เหมาะสมในการรักษา นอกจากนี้ทุกวันอังคาร และวันพฤหัสบดี จะเป็นการอภิปรายร่วมกับอาจารย์เภสัชกร (ได้แก่ Prof. Micheal Katz และ Assist.Prof. Ashley Campbell) โดยอาจารย์จะคอยชี้แนะให้ทางเลือกที่เหมาะสม และคอยตอบคาถามประเด็นที่สงสัย ตลอดจนสอนจากประสบการณ์ที่เคยปฏิบัติมา
ตัวอย่างประเด็นที่สาคัญในทางคลินิก
จากการฝึกอบรม พบประเด็นที่สาคัญดังนี้
1) การรักษาผู้ป่วยเป็นไปตามแนวทางมาตรฐานของประเทศสหรัฐอเมริกา (standard treatment guideline) โดยมียาให้เลือกใช้มาก รวมถึงยาใหม่ในกลุ่มต้านการแข็งตัวของเลือด (direct oral anticoagulants; DOAC) มีการใช้ apixaban มากกว่า warfarin
2) ผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล จะมีการประเมินความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (deep vein thrombosis) แล้วให้ยาเพื่อป้องกัน โดยใช้ PADUA score ในการประเมิน ในผู้ป่วยที่คะแนนเกิน 4 โดยมากจะมีการให้ยา heparin 5000 units SC TID
3) ยาที่ใช้สาหรับการแก้ไขภาวะฉุกเฉินต่างๆ ค่อนข้างมีประสิทธิภาพสูง เช่น ใช้ยา ondansetron ป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วย ใช้ยา oxycodone ในการบรรเทาอาการปวด เป็นต้น
4) การใช้ยารักษาโรคติดเชื้อ กรณี HIV จะใช้สูตร elvitegravir/cobicistat+TDF+FTC ซึ่งเป็นสูตรมาตรฐานประสิทธิภาพสูง ในประเทศไทยจะสงวนไว้ใช้ในกรณีที่เกิดเชื้อดื้อยา
5) การใช้ยารักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรีย จะมีแบคทีเรียแกรมบวกดื้อยาค่อนข้างมาก จึงมีการสั่งใช้ยา vancomycin เร็ว (ขณะที่ประเทศไทยยังคงใช้ยากลุ่ม oxacillins ได้ก่อน) และจะมีการเจาะวัดระดับยาในเลือดหลายตัวมาก รวมถึง vancomycin จะมีการเจาะวัดระดับยาในเลือดเป็น routine order
6) การแก้ไขภาวะ electrolytes imbalance และภาวะ hypo-hyperglycemia จะมีรูปแบบการสั่งใช้ยามาตรฐาน (standing order) เพื่อให้ง่ายต่อการปฏิบัติ และสามารถติดตามได้ง่าย
7) ในการรักษาผู้ป่วยโรคติดเชื้อ มีระบบป้องกันการแพร่กระจายของเชื้ออย่างมีคุณภาพ เช่น การใช้ห้องแยก รวมถึงการให้บุคลากรทางการแพทย์สวมชุดที่ใช้แล้วทิ้ง เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อดื้อยาไปยังผู้ป่วยรายอื่น
กิจกรรมอื่นๆ
นอกจากกิจกรรมการศึกษาดูงานการจัดการเรียนการสอนเภสัชกรประจาบ้าน ตลอดจนการเข้าร่วมฝึกอบรมดูแลผู้ป่วยร่วมกับทีมสหวิชาชีพในโรงพยาบาลแล้ว ผศ.ธีระพงษ์ ยังได้มีโอกาสไปศึกษาดูงานการจัดการเรียนการสอนนักศึกษาเภสัชศาสตร์ระดับ Doctor of Pharmacy นอกสถานที่ด้วย โดยเป็นงาน Health Fair ที่กลุ่มนักศึกษาและอาจารย์ไปออกตรวจคัดกรองโรคเรื้อรังในชนบท ซึ่งมีนักศึกษาแพทย์และพยาบาลร่วมด้วย
นักศึกษาจะจัดฐานต่างๆ ได้แก่ ฉีดวัคซีน วัดความดันโลหิต เจาะวัดระดับน้าตาลในเลือด เจาะวัดระดับไขมันในเลือด และฐานให้ความรู้สาหรับโรคต่างๆ โดยเมื่อนักศึกษาลงมือปฏิบัติในเรื่องใด จะมีอาจารย์คอยกากับและลงลายมือชื่อยืนยัน และบางกรณีที่ประชาชนที่มารับการตรวจคัดกรองเป็นผู้ที่พูดภาษาสเปน ก็จะมีอาสาสมัครล่ามคอยแปลเป็นภาษาอังกฤษด้วย